A dor de cabeça dos planos de saúde que se recusam a prestar os serviços contratados
Quinta-feira, 27 de junho de 2019

A dor de cabeça dos planos de saúde que se recusam a prestar os serviços contratados

Economicamente é mais vantajoso não prestar os serviços já que, estatisticamente, apenas parcela muito pequena dos consumidores leva o problema ao juiz

Por Vladimir Polízio Júnior

 

 

Não é incomum usuários de planos de saúde serem obrigados a buscar no Judiciário ressarcimento de despesas ou mesmo a imposição para que determinado procedimento seja realizado. Ainda que aparentemente essa obrigação denote falta de ética ou de compromisso com a excelência do serviço que se deveria disponibilizar, pois saúde é coisa séria, economicamente é mais vantajoso limitar os serviços porque, estatisticamente, apenas parcela muito ínfima dos lesados leva o problema ao juiz. Como exemplos dessa desídia fria e calculada, recentemente o Superior Tribunal de Justiça- STJ, condenou Unimed e Santa Helena, operadoras de planos de saúde, a indenizar seus usuários.    

 

A Unimed Londrina [1] foi condenada ao “ressarcimento integral das despesas efetuadas e efetivamente comprovadas” pelo segurado “com a aquisição dos materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico e com a realização de sessões de fisioterapia”, pois foi considerada “a nulidade das cláusulas contratuais que previa a exclusão da cobertura de órteses e próteses e a limitação do número de sessões de fisioterapia” porque “não foi conferido o referido destaque à cláusula contratual que a previa”.

Já a Unimed Taubaté [3] foi obrigada a realizar mamoplastia em segurada que perdeu 54 quilos em decorrência de cirurgia bariátrica, além de pagar danos morais de R$ 5 mil, porque o procedimento foi recomendado por médico e, embora não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, é o mais indicado em situações de rápida perda de peso. Para os ministros do STJ deve ser mantido o entendimento dos desembargadores paulistas de que “a cirurgia não possuía fins meramente estéticos e que a recusa injustificada de cobertura ensejou danos morais indenizáveis”.

 

No caso da Santa Helena Assistência Médica [3], foi reconhecida como “abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar”, sendo condenada a indenizar “beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento”, respeitados “os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente”.

 

A questão é tormentosa e longe de ser resolvida. Mas o lado fraco é o dos consumidores dos planos que arcam com mensalidades e, quando necessitam dos serviços, vez ou outra são atormentados com recusas juridicamente infundadas e descabidas. Tenho comigo que apenas quando as condenações por danos morais se tornarem elevadas e cumprirem seu real objetivo de desestimular um mau comportamento esse quadro se altere. Porque, se ao final de um tormentoso e longo processo judicial a parte vencida apenas for compelida a fazer aquilo que deveria desde sempre ter feito de forma voluntária, a justiça estaria a funcionar como incentivador dessa distorção dos princípios norteadores do direito e do processo.

 

Vladimir Polízio Júnior, 48 anos, jornalista, é advogado, mestre Direito Processual Constitucional, doutor em Direito pela Universidad Nacional de Lomas de Zamora, Argentina e pós-doutorando em Cidadania e Direitos Humanos pela Universidade de Coimbra, Portugal. Autor, dentre outros, de Novo Código Florestal, pela ed. Rideel, e Lei de Acesso à Informação, pela ed. Juruá.

 

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Notas:

[1] STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1760229/PR, rel. min. Raul Araújo, 4ª Turma, por unanimidade, j. 30/05/2019, p. DJe 21/06/2019.

[2] STJ, AgInt no AREsp 1313320/SP, rel. min. Antônio Carlos Ferreira, 4ª Turma, por unanimidade, j. 20/05/2019, p. DJe 23/05/2019.

[3] STJ, AgInt no AREsp 1499322/SP, rel. min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, por unanimidade, j. 16/05/2019, p. DJe 23/05/2019.

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