Quem recebe os respiradores?
Terça-feira, 12 de maio de 2020

Quem recebe os respiradores?

Imagem: Agência Brasil

 

 

Por Luana Adriano Araújo

 

Imagine a situação em que dão entrada, ao mesmo tempo, em uma emergência hospitalar, dois pacientes, ambos com sintomas de COVID-19. Um deles é um homem, saudável – sem pré-condições que o coloquem em vulnerabilidade –, de meia idade e de classe média alta, com dois filhos, ambos menores de idade. A outra paciente é uma senhora idosa, de baixa renda, com idade bastante avançada, que foi diagnosticada há menos de um ano com Alzheimer, não gozando de independência para realizar suas tarefas diárias. Apesar de ambos estarem com insuficiência respiratória e terem indicação para o uso do respirador, há apenas uma unidade desse recurso para distribuir entre os dois pacientes. A pergunta, nada trivial e espinhosa, que se apresenta é: afinal, quem tem prioridade para receber recursos médicos em tempos de escassez?

 

 

Embora a escassez de recursos médicos seja, no geral, preocupante, a ventilação mecânica gerada por respiradores apresenta maior relevância no enfrentamento à pandemia. Isso porque quando a respiração dos pacientes se deteriora a ponto de precisarem de um respirador, normalmente há apenas uma janela limitada durante a qual eles podem ser salvos. Nessas circunstâncias, quando a máquina é retirada de pacientes totalmente dependentes de respiradores, eles morrem em questão de minutos. Assim, diferentemente das decisões relacionadas a outras formas de tratamento, a decisão sobre iniciar ou encerrar a ventilação mecânica é realmente uma opção de vida ou morte.

 

Para instrumentalizar a resposta à questão da distribuição de respiradores, tem sido formulados protocolos de triagem, cujo objetivo é fornecer orientação para determinação de preferências na destinação das unidades. Para Baracat, “a adoção de protocolos de triagem em serviços de urgência e emergência é estratégia fundamental para o rápido atendimento do paciente com condição clínica grave”. A rapidez de atendimento tem profundas ligações com a eficácia do enfrentamento da pandemia, dado que, quanto mais rápido houver a liberação de unidades escassas por meio da alta dos pacientes que a utilizavam, mais rápido essas unidades serão realocadas para outros pacientes, de maneira a maximizar as chances de salvar mais vidas. Essa, pelo menos, é a lógica dos protocolos. 

 

Devido a esse cenário, existe um argumento implícito (ou, não raro, explícito) de que os protocolos de triagem tendem a resguardar o “bem público”, ao maximizar a sobrevivência da população. Embora voltada para o bem comum, a instituição de protocolos não tem sido acompanhada pelo debate público. Se, por um lado, o nefasto tempo da pandemia impede a ampliação de uma delicada discussão ética antes da confecção de protocolos, por outro, não é fácil, mesmo sob “condições normais”, maturar esse debate na mentalidade popular. Isso porque, nesse tópico, há mais de uma complicação ética que exige uma profunda ponderação. Embora o fim de “salvar mais vidas” pareça atraente e nobre, as conclusões apressadas dele advindas podem se tornar indesejáveis quando analisamos mais detidamente seus aspectos morais. Nesse sentido, há pelo menos quatro grandes problemas morais com a estruturação de protocolos de triagem: a crítica antidiscriminatória da deficiência; a intrincada indistinção entre retenção e retirada de recursos; a escolha de um critério ético entre uma variedade de opções; e o âmbito de realização das escolhas. 

 

Crítica da deficiência: discriminações implícitas e explícitas

Para pessoas com deficiência, a pergunta sobre alocação de recursos escassos ganha novos contornos. Além de não serem oficialmente consideradas como parte dos grupos de risco e de terem dificuldades para realizar o isolamento, quando necessitam de apoio ou vivem de forma institucionalizada, as pessoas com deficiência podem sofrer preterimento em triagens. Embora essa discriminação se dê, geralmente, de forma implícita, a partir da utilização de parâmetros que premiam a independência e a ausência de vulnerabilidades do paciente, sua versão explícita tem sido oficializada em diversas localidades. 

 

Nos EUA, a instituição de protocolos discriminatórios foi sentida em mais de um estado. No Alabama, o protocolo divulgado em março de 2020, considerou indivíduos com deficiências mentais graves ou profundas como “candidatos improváveis ao suporte ventilatório. Similarmente, no Tennesseee, pessoas com Atrofia Muscular Espinhal foram especificamente excluídas do tratamento intensivo devido ao alto grau de assistência em suas atividades diárias. O Estado de Nova York, por sua vez, já possuía diretrizes para alocar respiradores em momentos crise antes da pandemia. Nessas, se estabelece que os hospitais podem retirar respiradores dos que o usam por um período considerado longo, permitindo a realocação para outras pessoas que precisam do recurso por menos tempo. 

 

Leia também:

Carência de EPIs e falta de testes para COVID-19 é o início de uma tragédia anunciadaCarência de EPIs e falta de testes para COVID-19 é o início de uma tragédia anunciada

Na Inglaterra, o NICE (National Institute for Health and Care Excellence), órgão estatal que orienta decisões na área da saúde pública, estabeleceu a utilização de “escalas de fragilidade. Esse tipo de escala trata do nível geral de dependência da pessoa avaliada, gerando uma classificação que considera, dentre outros, cognição, humor, mobilidade, saúde social e comorbidades. Para pessoas com deficiências cognitivas, intelectuais, mentais e psicossociais, essas diretrizes sugerem que aqueles que não conseguem realizar tarefas cotidianas como cozinhar, gerenciar dinheiro e tomar cuidados pessoais de forma independente podem não receber tratamento em virtude de sua dependência. 

 

Além de desconsiderar o papel dos apoios na expressão da capacidade, ignorando a Convenção de Direitos das Pessoas com Deficiência, esse tipo de escala não trata das chances de benefício no uso do recurso médico ou das chances de sobrevivência à doença. Nesse sentido, pessoas com deficiências intelectuais, que precisam de maior apoio, mas que não tem pré-condições respiratórias, por exemplo, podem ser mais propensas a se curar mais rapidamente e utilizar por menos tempo o respirador. Contudo, por pontuarem alto na escala de fragilidade, poderão não ser prioritárias na destinação dos recursos, traindo a própria intenção de maximização do número de vidas salvas. 

 

Além disso, mesmo quanto pautados em critérios aparentemente objetivos e imparciais, como chances de eficácia do uso, potencial de sobrevivência à curto e médio prazo e possibilidade de benefícios, não se pode esquecer o poder dos estereótipos acerca dos pacientes com deficiência. Por exemplo, se os recursos são alocados considerando o critério de qualidade de vida – ou seja, considerando que pessoas com maiores possibilidades de melhores vidas depois do uso do recurso terão maior preferência para recebê-lo – e se há uma opinião geral de que a vida de uma pessoa com deficiência é “necessariamente pior” do que a dos demais, o sujeito com deficiência será sempre preterido. A crítica da deficiência aos protocolos diz, portanto, que, não importa qual seja a escala ou o critério de prioridade; se a própria condição de deficiência puder resultar na ida para o “fim da fila” de prioridade, haverá discriminação, seja ela implícita ou explícita.

 

Retenção x Retirada de recursos escassos

De acordo com a British Medical Association, não há diferença ética entre decisões de reter tratamentos intensivos ou retirá-los, embora a decisão de retirada pareça mais desafiadora. Isso quer dizer que não há distinção, moralmente falando, entre não alocar um recurso para um paciente que ainda não o tem (devido ao tempo prolongado de uso que se fará necessário) e retirar um recurso de um paciente que já o tem (porque este já utiliza por tempo considerado longo), para realocar para outros. Esse tipo de recomendação também é feita por um grupo de bioeticistas americanos, para quem, quando há escassez, retirar um recurso de um paciente não significa comissivamente causar a morte, nem é um ato condicionado ao consentimento do paciente, sendo a postura correta a ser tomada. 

 

Medir a preferência no tempo esperado de uso também leva a tratar de maneira igual a alocação e a realocação. Embora essa questão remeta a um dilema moral mais profundo, sobre o significado de ações diferentes que levam aos mesmos resultados, há um aspecto mais espinhoso nessa discussão. Como lidar com aqueles pacientes que já estavam em uso de respiradores antes da pandemia, sem previsão de alta? Se a justificativa do tempo estimado gera preferências gerais, perderia esse paciente o direito ao uso do recurso? Sobre isso, quando da criação do Protocolo de Nova York, Adrienne Asch expressou sua preocupação com a perda dos respiradores por parte de pessoas com deficiência, destacando que, para algumas dessas, o aparelho é uma parte de suas vidas privadas, não devendo ter destinação coletiva em pandemias. Não distinguir a retenção e a retirada pode significar, portanto, contar com respiradores já em uso antes do surgimento da pandemia na contagem geral de dos que serão distribuídos, além de possibilitar a determinação de padrões insensíveis às peculiaridades de pacientes mais vulneráveis.  

 

Diversidade de critérios éticos

Quando há recursos limitados, a distribuição deles deve considerar bases éticas sólidas, na medida em que elas serão a justificativa para a realização de escolhas inevitavelmente trágicas. Savulescu e Wilkinson estabelecem cinco critérios éticos para a alocação: o igualitarismo puro, que se baseia na ideia de “primeiro os que chegam primeiro”; o utilitarismo, que considera como desejáveis as ações que gerem maior quantidade de “bem” para o maior número possível de pessoas; o contratualismo, que fundamenta a tomada de decisões “cegas”, sem análise das pacientes especificamente considerados, mas tão somente de suas condições; o probabilístico, que busca fundamentar ações de “achatar a curva”; e o paternalismo, alicerçado na noção de que colocar determinados pacientes sob cuidado intensivo, significaria, em realidade, causar danos.  

 

Leia também:

Para salvar o SUS, defendamos a tributação de grandes fortunasPara salvar o SUS, defendamos a tributação de grandes fortunas

Dentro do utilitarismo, Hellman e Nicholson, por sua vez, relatam a existência de pelo menos quatro critérios principais: o da eficiência, que comanda alocar de maneira a salvar o maior número de pessoas possível; o da probabilidade de sucesso, que orienta alocar respiradores para os que mais provavelmente sobreviverão à doença; o da expectativa de vida, que manda alocar o recurso para as pessoas com maior expectativa de vida após o tratamento; e o da qualidade de vida, que guia a alocação de recursos para pessoas que gozarão de uma maior quantidade de anos ajustados a um ideal de qualidade de vida.

 

A diversidade de critérios dificulta a padronização, o que colocará pessoas em mesmas condições em diferentes posições de prioridade, a depender da instituição hospitalar em que se encontram ou do sistema de saúde ao qual essa entidade pertence. Dissociada de um amplo debate público e de oficializações em âmbito governamental, a escolha dos critérios de forma particular pode trair a própria priorização do bem comum que a justifica. 

 

Âmbito de regulação dos protocolos

As exigências de impessoalidade na administração pública da saúde colocam em xeque o modo como os protocolos têm sido fixados. No Brasil, eles tem sido pensados na esfera dos Conselhos Regionais de Medicina, que, apesar de serem autarquias dotadas do poder de fiscalização e normatização da prática médica, não detêm competência para a tomada de decisões relativas à estruturação de políticas públicas. 

 

Em Pernambuco, a entidade local foi responsável por estabelecer, para a alocação de leitos de UTI, um sistema de pontos, nomeado como Escore Unificado para Priorização, que considera três critérios: chance de sobrevivência a curto prazo; chance de sobrevivência a longo prazo (quando houver comorbidades) e chance de sobrevivência com qualidade de vida. A ideia do “sobrevivencialismo”, a despeito de nobre, não considera problemas éticos já citados, como os estereótipos subjacentes que consideram a vida de uma pessoa com deficiência como “intrinsecamente ruim” e as diferenças éticas entre retirar e reter um recurso. Além disso, pelo menos dois dos parâmetros utilizados para montar o protocolo – quais sejam o SOFA (“Sequential Organ Failure Assessment”) e o CFS (“Clinical Frailty Scale”) já foram alvo de contundentes críticas a partir dos teóricos da deficiência

 

O cenário é similar no Rio de Janeiro, onde o Conselho Regional de Medicina decidiu, no dia 5 de maio de 2020, protocolo específico para os médicos do estado. Nesse, apesar de parâmetros como histórico clínico, nível de oxigenação e doenças pré-existentes serem considerados, há a fixação da “percepção do médico” como medidor da expectativa de vida da pessoa e a asseguração de que a decisão final cabe ao médico. Apesar de o presidente do CREMERJ ter destacado que o protocolo é uma recomendação, e não uma normatização, é de se esperar que os profissionais de saúde o sigam, tanto para se resguardar eticamente diante da tomada de decisões difíceis, que podem ter implicações legais (sobretudo por acusações de negligência ou imperícia), quanto para garantir que as decisões mais corretas serão tomadas. Assim, ainda que não tenha o caráter de obrigatoriedade geral e abstrata típica de normas impositivas, os protocolos têm efeitos regulatórios bastante imediatos e profundos. Assim, apesar de esses documentos terem formato de Recomendação (nesse sentido, conferir a Recomendação Nº 05/2020 do CREMEPE) e não de Resolução, é possível questionar de que maneira podem inovar indevidamente no ordenamento jurídico, tendo em vista sua aprovação dentro de conselhos profissionais que regulam o exercício da profissão médica.

 

Há pelo menos três motivos pelos quais é preciso repensar a produção desses protocolos no contexto dos Conselhos de Medicina. Primeiramente, é preciso destacar a ausência do debate ético em instâncias de saúde, seja institucionais ou de classe, o que pode gerar a instituição de critérios enviesados, que desfavoreçam grupos já vulneráveis, como os de idosos e pessoas com deficiência. Em segundo lugar, mesmo que houvesse um debate ético nessas entidades, o modo como os recursos devem ser alocados deve ser assunto de discussão pública, não privilégio da profissão que “cuida do cuidado”. Por fim, não é razoável atribuir aos nossos profissionais de saúde, que estão na linha de frente do combate à doença, a tomada de difíceis decisões sobre alocação de recursos. Se a finalidade corriqueira da prática médica é o cuidado de vidas particulares, não é sensato que esses sejam incumbidos de tomar as rédeas em questões de profunda relevância pública, pautadas especificamente no bem coletivo. Fazê-lo significa colocar mais um peso sobre a já difícil carga que sustentam. Além disso, a angústia que os profissionais de saúde podem experimentar quando solicitados a reter ou retirar respiradores por razões não relacionadas ao bem-estar contingente de seus pacientes não deve ser subestimada, podendo levar a um sofrimento debilitante e incapacitante.

 

Apesar de ser necessário fazer todo o possível para evitar a escassez, com o aumento da produção dos recursos vitais, a realidade já é de realização informal das triagens nos hospitais. Garantir que essas decisões sejam corretas e eticamente consistentes é um dever público de importância crítica. Para tanto, deve-se evitar conclusões apressadas, baseada na ideia genérica de que é desejável “salvar o maior número de vidas”. Nem sempre um sobrevivencialismo incondicional será o moralmente correto, sobretudo diante da incerteza e da subjetividade das avaliações que fundamentam a alocação de recursos.

 

 

Luana Adriano Araújo é doutoranda em Direito no Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal do Rio de Janeiro (2019-atual). Editora Adjunta da Revista Teoria Jurídica Contemporânea – Programa de Pós-Graduação em Direito da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ (2019-atual). Mestre em Direito Constitucional pela Universidade Federal do Ceará (2016-2018). Advogada.

 


O Justificando não cobra, cobrou, ou pretende cobrar dos seus leitores pelo acesso aos seus conteúdos, mas temos uma equipe e estrutura que precisa de recursos para se manter. Como uma forma de incentivar a produção de conteúdo crítico progressista e agradar o nosso público, nós criamos a Pandora, com cursos mensais por um preço super acessível (R$ 19,90/mês).

Assinando o plano +MaisJustificando, você tem acesso integral aos cursos Pandora e ainda incentiva a nossa redação a continuar fazendo a diferença na cobertura jornalística nacional.

[EU QUERO APOIAR +MaisJustificando]

Terça-feira, 12 de maio de 2020
Anuncie

Apoiadores
Seja um apoiador

Aproximadamente 1.5 milhões de visualizações mensais e mais de 175 mil curtidas no Facebook.

CONTATO

Justificando Conteúdo Cultural LTDA-EPP

[email protected]

Send this to a friend